Fiche de renseignements

dossier d'inscription

 

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

 

 

L’ENFANT :

 

 

 

 

Nom :                                      Prénom :                                  Sexe :

Date de naissance :                                                      Ecole et Classe :

Adresse du domicile de l’enfant :

 

 

RESPONSABLE LEGAL :

 

 

 

 

 

Nom :                                                                         Prénom :

 

 

 

Mère □                        Père □                         Autre □

 

 

 

Adresse (si différente de l’enfant) :

 

 

 

 

 

 

Téléphone domicile :                                                               Téléphone portable :

 

 

 

Téléphone travail :                                                                   Courriel :

 

 

 

PERSONNES AUTORISEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT (possibilité de noter plusieurs personnes) :

 

 

 

 

 

Nom :                                                  Prénom :                                 

 

 

 

▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

Je soussigné (nom, prénom)                                        Père, mère, responsable légal déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement et de paiement des activités de l’accueil de loisirs.

Je reconnais avoir été informé de mon intérêt à souscrire un contrat d’assurance couvrant les dommages corporels de mon enfant, auxquels peuvent exposer les activités auxquelles il participera dans le cadre de l’accueil de loisirs.

J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités réglementairement autorisées, et à emprunter les moyens de transports éventuels prévus pour celles-ci (à pied, vélo, véhicule particulier, véhicules de transports en communs…)

J’autorise le directeur de l’accueil de loisirs à pratiquer ou à faire pratiquer tout soin, à faire hospitaliser ou faire pratiquer toute intervention médicalement urgente prescrite par un médecin,  si l’état de mon enfant le nécessite.

Je m’engage à remplir et à remettre la fiche de santé obligatoire et réglementaire, complétée et signée avant la participation de mon enfant aux activités.

Je m’engage à payer les frais d’adhésion ainsi que les frais facturés pour les activités ou engagés pour les soins de mon enfant, déduction faites des aides auxquelles j’aurais droit.

 

 

 

A :                                           Le :                             

Ajouter la mention « lu et approuvé »

 

 

 

Signature


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