Attestation et autorisation parentale

ATTESTATION ET AUTORISATION PARENTALE

 

 

Je soussigné : 

 

Mère □                        Père □                         Tuteur (tutrice) légal(e) □

 

 

Autorise mon  enfant suivant :

 

Nom

 

Prénom

 

Date de naissance

 

 

 

 

 

A participer aux activités (mercredis, vacances, sorties, séjours, ateliers, projets, …) proposés par  le Centre de Loisirs de la Communauté de Communes de Pont d’Ain-Priay-Varambon.

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J’autorise                                       Je n’autorise pas

 

Le personnel encadrant à prendre toutes mesures nécessaires (soins sur place, hospitalisation,…) en cas d’accident durant les activités.

Je prends note qu’en cas d’accident, je serai prévenu(e) par le personnel encadrant dans les plus bref délais.

Etablissement hospitalier souhaité :

                                               ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

J’autorise                                       Je n’autorise pas

 

Le centre de loisirs et/ou la Communauté de Communes, à diffuser dans ses publications (lettres d’informations, magazines municipaux, tracts, site internet) et à exposer dans ses locaux ou lors de manifestations, des photos de mon enfant prises lors d’activités ou de séjours auxquels il participe.

                                               ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

J’atteste avoir été informé que l’activité et ses participants (encadrants et enfants), sont couverts par une assurance (notamment en terme de responsabilité civile) contractée par le Centre de Loisirs et/ou la Communauté de Communes.

 

J’atteste également avoir contracté une assurance couvrant la responsabilité civile de (des) enfant(s) dont le nom figure ci-dessus, lorsqu’il(s) / elle(s) participe(nt) aux dites activités.

 

Enfin, j’atteste avoir été informé par l’organisateur, de mon intérêt à souscrire « une assurance individuelle accident » : elle couvrirait mon (mes) enfant(s) en cas d’accident grave leur(s) arrivant, alors qu’aucune responsabilité ne pourrait être dégagée.

                                               ▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬▬

 

Pont d’Ain □                                       Priay □                        Varambon □

 

Le :                                                                                                                Signature :


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